Bệnh nhồi máu cơ tim

1. Nguyên nhân

Nguyên nhân của nhồi máu cơ tim có rất nhiều, trong đó 90% do xơ vữa động mạch vành. Chúng tôi xin nêu ra 7 yếu tố nguy cơ đã được thống kê trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim như sau: Do hút thuốc lá; Tăng Cholesterol máu; Tăng huyết áp; Đái tháo đường; Béo phì; Những người thường xuyên bị sang chấn về tinh thần. Đây là những nguy cơ hàng đầu làm bột phát nhồi máu cơ tim.

Về vấn đề di truyền thì chưa thể khẳng định được nhưng đã có kết luận bệnh có yếu tố gia đình. Vì những người bị bệnh động mạch vành có tính chất gia đình nhiều gấp 4 lần số người không có tính chất gia đình.

2. Triệu chứng

Triệu chứng điển hình và thường gặp nhất của nhồi máu cơ tim là:

 - Đau ngực: với cảm giác đau như bị đè ép, bóp chặt ở giữa ngực, diễn ra trong khoảng 5–15 phút      (khác về thời hạn và độ đau với cơn đau ngực thông thường), thường không quá 1 giờ

 - Cơn đau có thể lan lên vai, cổ, hàm hoặc lan dọc theo cánh tay, đặc biệt là tay trái.

 - Các triệu chứng phụ như: vã mồ hôi, buồn nôn, chóng mặt, bất tỉnh, mệt nhọc, khó thở, tái nhợt,     tim đập mạnh.

Nhiều trường hợp nhồi máu cơ tim lại có biểu hiện không rõ ràng như tiêu chảy, đau bụng, hoặc chẳng hề có triệu chứng (nhồi máu cơ tim thầm lặng – thấy nhiều trong các bệnh nhân đái tháo đường), hoặc lại hết sức đột ngột, biểu hiện bằng biến chứng hôn mê, rối loạn nhịp tim, ngừng timhay chết bất ngờ …

3. Biến chứng nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu khẩn trương; sự sống còn của người bệnh quyết định bởi có được cấp cứu kịp thời, đúng cách hay không. So với cơn đau thắt ngực thì NMCT là tình trạng trầm trọng và nguy hiểm hơn nhiều. Có thể gọi NMCT như một hậu quả, một kết thúc xấu, một biến chứng cấp mang tính tai biến và NMCT cũng để lại rất nhiều biến chứng nguy hiểm.

Các biến chứng sau NMCT được chia làm 3 loại: biến chứng sớm, biến chứng thứ phát và biến chứng muộn.

Biến chứng sớm

• Suy tim: Thường gặp trong 2 tuần đầu, nhất là trên những bệnh nhân đã bị NMCT cũ, hoặc trên những người bị thể nặng, rộng, có cơn đau kéo dài.

• Trụy mạch biểu hiện bằng huyết áp tụt, mạch nhanh, yếu, vã mồ hôi.

• Suy tim trái cấp tính biểu hiện bằng cơn khó thở kịch phát, phù phổi cấp, mạch nhanh, tiếng ngựa phi

• Rối loạn nhịp tim: Nhịp nhanh xoang hay gặp. Nếu nhanh nhiều và kéo dài thì tiên lượng xấu.

• Ngoại tâm thu hay gặp, nhất là khi NMCT mới bắt đầu. Ngoại tâm thu nhiều, đa dạng có tiên lượng xấu.

• Cơn nhịp nhanh kịch phát ít gặp hơn nhưng rất nguy hiểm vì có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng, đặc biệt với cơn nhịp nhanh thất. Thường xảy ra trong NMCT nặng thể lan rộng. Loạn nhịp hoàn toàn gặp trong 10 - 15% trường hợp.

• Rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất gặp trong 4% trường hợp nhất là trong NMCT sau. Thường xuất hiện sớm. Blốc nhĩ thất hoàn toàn thường nặng.

• Tai biến tắc nghẽn mạch: Gặp trong 20 - 40% trường hợp, đặc biệt trong các thể nặng. Chủ yếu là:

• Tăng cục nghẽn mạch vành dẫn đến NMCT (diện tích lớn hơn). Cục nghẽn mạch tạo thành ở trong tim: thường gặp trong NMCT lan rộng xuyên qua thành tim kèm theo suy tim. Tắc động mạch phổi thường là kết quả của tai biến tắc nghẽn tĩnh mạch chi dưới hoặc nghẽn mạch buồng tim phải.

• Vỡ tim: Gặp trong 5 - 10% trường hợp, xảy ra chủ yếu tuần thứ hai. Thường gặp ở thất trái dẫn đến tràn máu màng ngoài tim làm chết đột ngột hoặc chết nhanh chóng do trụy tim mạch. Vỡ vách liên thất biểu hiện bằng một tiếng thổi tâm thu ở giữa tim, có cường độ mạnh, kèm theo rung mui và suy tim phải cấp tính dẫn đến trụy mạch.

• Đứt cột tim (ít gặp): khi bộ van hai lá bị vỡ sẽ gây ra tổn thương van hai lá nặng không hồi phục.

• Chết đột ngột: Gặp trong 10% trường hợp. Thường là hậu quả của những thể nặng, nhất là ở tuần lễ đầu. Nguyên nhân chết đột ngột có thể do cơn nhịp nhanh thất, rung thất, tắc mạch phổi lớn, vỡ tim, trụy mạch nặng. 

Biến chứng thứ phát

• Hội chứng Dressler gặp từ 3 - 4% trường hợp, xuất hiện từ 1 - 4 tuần sau khi bệnh khởi phát.
• Biểu hiện lâm sàng là hội chứng viêm màng ngoài tim: đau sau xương ức, đau tăng lên khi thở sâu, khi ho, khi vận động, giảm bớt khi ngồi hoặc cúi về đằng trước. Nghe có thể phát hiện tiếng cọ màng ngoài tim.

• Tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm phổi. Chụp Xquang lồng ngực: hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim và màng phổi. Điện tâm đồ: không có dấu hiệu hoại tử lan rộng và tái phát (dùng để chẩn đoán phân biệt với NMCT).

• Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng. Điều trị bằng cocticoid có thể khỏi nhanh hơn. Tuy nhiên hội chứng dễ tái phát và khi tái phát nhiều sẽ trở nên rất phiền phức cho người bệnh.

Biến chứng muộn

Các chứng đau

• Đau thần kinh nhạy cảm: Là các cơn đau ngực lan tỏa, cường độ trung bình, giống như cảm giác đau ê ẩm, nặng nề ở vùng trước tim. Những người có chứng đau này thường là những người hay lo lắng, đồng thời bị suy nhược về thể lực và tâm thần. Liệu pháp tâm lý và các thuốc trấn tĩnh thường có thể giải quyết được.

• Đau kiểu thấp khớp: Thường gọi là viêm quanh khớp vai cánh tay, hội chứng vai - bàn tay, hay gặp ở vai và tay trái. Đôi khi chữa bằng các thuốc giảm đau thông thường cũng khỏi. Một số trường hợp phải dùng cocticoid. Tránh tiêm thuốc vào trong khớp nhất là khi bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông.

• Trong một số trường hợp NMCT thoái triển có thể gặp xơ cứng cân gân tay, co rút và có thể dẫn đến Dupuytren.

• Chứng đau thắt ngực sau NMCT: khi có dấu hiệu NMCT tái phát, phải điều trị như NMCT cấp.

• Phồng vách tim: Là hậu quả xa của nhồi máu xuyên thành tim. Biểu hiện: nghe tim có tiếng đập phụ ở thì tâm thu, trên mỏm tim. Xquang thấy hình ảnh một cung giãn nở thì tâm thu, chủ yếu ở bờ trái. Điện tâm đồ: có sự tồn tại của dấu hiệu "tổn thương", đồng thời với dấu hiệu hoại tử.

3. Phòng ngừa nhồi máu cơ tim

Các nghiên cứu cho thấy khi thay đổi lối sống, giảm các yếu tố nguy cơ, bệnh nhân bệnh mạch vành sẽ có cuộc sống lâu dài hơn. Đi khám sức khỏe định kỳ vẫn chưa đủ. Một số thay đổi sau có thể giúp bạn có trái tim mạnh khỏe hơn:

Không hút thuốc lá

Nếu bạn chưa hút thuốc lá thì đừng nên bắt đầu thử. Tránh hút thuốc lá là cách tốt nhất để duy trì sức khỏe và ngăn ngừa nhồi máu cơ tim, ung thư phổi và nhiều bệnh lý đe dọa khác.

Giữ cân nặng ở mức độ thích hợp

Tăng cân sẽ kéo theo tăng hàm lượng cholesterol trong máu, triglycerid, huyết áp tăng và dễ bị đái tháo đường, hàm lượng HDL trong máu giảm. Vì vậy, rất quan trọng khi giữ cân nặng của bạn ở mức tốt nhất. Nếu bạn đang bị quá cân, hãy có chương trình giảm cân để có trái tim khỏe mạnh, tránh được bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim.

Ăn thức ăn ít chất béo

Mỡ trong máu thường có xu hướng tăng lên khi tuổi của bạn càng cao. Chế độ ăn ít chất béo và hàm lượng cholesterol thấp sẽ giúp bạn ngăn cản quá trình này. Chế độ ăn sau có thể ngăn ngừa được nhồi máu cơ tim.

• Khống chế loại thức ăn và lượng thức ăn bạn ăn hằng ngày.

• Không nên ăn nhiều thịt, cá và thịt gia cầm trong 1 ngày.

• Cố gắng ăn nhiều hơn các thức ăn như rau, cơm, mì, đậu. Chỉ ăn kèm với số lượng nhỏ thịt, cá hoặc thịt gia cầm.

• Chỉ 5 - 8 thìa cà phê dầu hoặc mỡ dùng để chế biến thức ăn trong 1 ngày.

• Cố gắng chế biến thức ăn ít hoặc không có chất béo như luộc, chần, hạn chế dùng đồ rán.

• Không nên ăn phủ tạng động vật như gan, não, thận, tim ...

• Ăn nhiều rau, quả.

Tập thể dục đều đặn

Tập thể dục đều đặn có thể giúp bảo vệ bạn trước bệnh nhồi máu cơ tim. Bất cứ loại thể dục nào cũng cần thiết và nên làm. Cố gắng tập thể dục 3 - 4 lần/tuần, mỗi lần 30 - 60 phút.
Lý tưởng nhất là bạn tập với tần số của tim khoảng 50 - 70% mức gắng sức tối đa của bạn. Mức tối đa này được tính đơn giản là 210 trừ đi tuổi của bạn. Các phương pháp tốt nhất là chạy, bơi, đạp xe và đi bộ. Trước khi tập luyện, tốt nhất bạn nên hỏi ý kiến bác sĩ của bạn, đặc biệt khi bạn đã vào tuổi trung niên hoặc đã lớn tuổi và có bệnh tim hoặc một bệnh lý nào đó.

Tránh căng thẳng

Căng thẳng có thể làm hại tim hoặc làm tăng nguy cơ mắc bệnh cho bạn, hãy làm gì đó để tránh điều này. Hãy thư giãn một chút trong giờ làm việc, vào ban đêm và trong những ngày nghỉ.
Uống rượu vừa phải 

Một số nghiên cứu cho thấy dùng rượu với mức độ vừa phải (1 - 2 cốc/ngày) có thể giúp bảo vệ quả tim của bạn. Tuy nhiên, nếu uống nhiều hơn, điều này sẽ làm hại đến cơ thể. Uống quá nhiều rượu có thể làm tăng huyết áp, tăng cân nặng, tăng triglycerid máu và có thể gây rối loạn nhịp tim. Nếu bạn không uống thì không nên thử. Nếu bạn đang uống, thì nên uống vừa phải và nên bỏ rượu nếu bạn chú ý đến những tác dụng phụ của nó (suy gan, bệnh cơ tim do rượu, tai nạn khi điều khiển xe cộ...)

5. Chẩn đoán

Vì nhồi máu cơ tim nguy hiểm đến tính mạng và diễn biến nhanh chóng, phương châm chẩn bệnh là tuyệt đối tránh bỏ sót. Bất cứ bệnh nhân nào tuổi trên 45, bị đau ngực (nhất là bên trái) hay khó thở và nhất là có các yếu tố nguy cơ trên, cần phải chứng minh không bị nhồi máu cơ tim trước khi nghĩ đến căn bệnh gì khác. Thường nên đưa vào bệnh viện để theo dõi.

Bệnh sử: đặc điểm của đau ngực

Kiểm tra: các biến đổi trên điện tâm đồ: Nhồi máu cơ tim thường làmST chênh lên và thay đổi sóng T. Sau khi cơ tim bị hủy thành sẹo, thường có biến đổi sóng Q. Điều cần biết là đôi khi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim nhưng điện tâm đồ vẫn hoàn toàn bình thường. Dựa theo thay đổi của phần nào của điện tâm đồ có thể biết phần nào của tim bị nhồi máu (Zimetbaum & Josephson, 2003):

1. Vách tim trước (I21.0): V1-V4
2. Vách tim dưới (I21.1): II, III, F
3. Vách tim bên (I21.2): I, F, V5, V6
4. Vách tim sau (I21.2): V1, V2

Kiểm tra: các thay đổi về nồng độ men tim và troponin. Khi cơ tim bị thiếu oxygen, màng tế bào của cơ bị rạn nứt và các chất bên trong bị phóng thích vào máu. Nồng lượng trong máu của số chất đặc biệt của cơ tim ("men tim" Creatinine kinase (CK) và Troponin – dạng I hay T) có thể được dùng để chẩn đoán sự hủy hoại cơ tim. Điều cần biết là đôi khi mặc dầu bệnh nhân đang bị nhồi máu cơ tim nồng độ men tim có thể vẫn bình thường trong vài giờ đầu. Do đó, trong khi bệnh nhân nằm tại bệnh viện để theo dõi, điện tâm đồ và nồng độ men tim phải được lập lại sau 6–8 tiếng để xác định bệnh.

Kiểm tra: chụp động mạch vành (coronary angiogram) sẽ xác định được mạch nào bị nghẽn. Đây là cách chắc chắn nhất để xác định, định dạng và quyết định phương thức điều trị nhồi máu cơ tim. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới WHO chẩn đoán xác định bệnh nhồi máu cơ tim phải có hai trong ba tiêu chuẩn sau:

1. Đau ngực thắt (như trên) trên 20 phút
2. Thay đổi trên một loạt 2 (hoặc 3) điện tâm đồ (cách nhau vài tiếng)
3. Men tim tăng (rồi giảm)

Điện tâm đồ

A – Điện tâm đồ của tim bình thường;

B – Điện tâm đồ của tim bệnh với sự kiềm chế hoàn toàn nút nhĩ - thất;

C – Điện tâm đồ của tim bệnh với sự xơ hoá tim nhĩ

6. Điều trị

Nguyên tắc chính của điều trị là đưa oxygen tới phần cơ tim đang bị tiêu hủy vì mạch nghẽn.

Bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực cần được điều trị trong phòng cấp cứu.

• Dưỡng khí oxygen

• Aspirin: thuốc này có cộng dụng làm loãng máu và làm giảm sự tăng trưởng của cục máu đông.

• Glyceryl trinitrate: thuốc này có thể cho vào dưới lưỡi bệnh nhân – có nhiều tác dụng: làm thư giãn mạch máu (tăng đường kính mạch máu dễ cho máu đi qua chỗ nghẽn, giảm lượng máu trở về tim phải (bớt công việc cho tim – preload), giảm huyết áp (dễ cho tim thất trái bơm máu ra – afterload)

• Chống đau: morphine có thể dùng để chống đau, làm bệnh nhân bớt sợ hãi (giảmadrenaline, giảm độ nhịp tim, bớt công việc cho tim)

• Theo dõi biến chứng: loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp

Làm thông động mạch vành tim

• Thuốc làm tan cục máu đông (thrombolysis)

• Thò ống thông vào động mạch vành tim, làm nông mạch, phá vỡ cục máu đông và mảng xơ vữa, đồng thời có thể nhét ống căng mạch (cardiac catherization & angioplasty +/- stent).

Giải phẫu ghép động mạch tim

Mục đích của phẫu thuật này tiếp tế máu cho phần tim đang bị khủng hoảng do động mạch khu vực bị nghẽn

Tĩnh mạch từ chân bệnh nhân được cắt lấy và đem lên nối từ động mạch chủ vào phần động mạch phía sau khúc bị nghẽn.

 Theo dõi

Sau khi qua giai đoạn hiểm nghèo ban đầu của nhồi máu cơ tim, bệnh nhân cần nằm một thời gian (2–3 ngày) trong đơn vị điều trị tim hoặc đơn vị điều trị tăng cấp đề phòng để chữa kịp thời những biến chứng như loạn nhịp tim.

Trong thời gian hồi phục sau khi xuất viện, bệnh nhân nên tránh hoạt động quá sức (thí dụ giao hợp) khoảng một vài tháng. Nhiều địa phương cấm lái xe vài tuần.
Bác sĩ sẽ gặp lại bệnh nhân sau vài tuần để theo dõi và tra cứu xét nghiệm thêm.